南平DRG医保支付方式改革提前实现全覆盖

10月1日，第九〇七医院、南平市妇幼保健院等11家新一批符合条件的医疗机构经严格的交叉调研评估，正式启动DRG实际付费工作，南平提前一年完成国家、省上三年行动计划任务目标，在福建省内率先完成CHS-DRG支付方式改革全覆盖。至此，我市医保支付方式改革工作进入新的阶段。

2019年，南平被列为DRG付费国家试点城市。2020年，成功入选DRG付费国家试点第一批模拟运行城市名单。自启动DRG试点工作以来，市医保局严格按照国家相关文件要求，通过认真分析历史数据、科学测算付费标准、完善相关信息化建设、出台医保支付配套政策，建立了一套符合南平实际的DRG医保支付管理体系。同时，医保部门还积极指导参与DRG试点的医疗机构，完善内部医疗管理制度，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管，确保与医保支付系统的顺畅对接。2021年8月1日，南平开始进入DRG实际付费阶段。经过两年的努力，市医保局组织相关医疗机构完成医保、医疗信息系统对接改造；举办多期DRG政策专项培训，提高业务能力水平；开展DRG模拟运行，形成专项分析报告指导医疗机构进一步完善实际付费准备工作；收集医疗机构意见建议，逐步完善医保配套政策体系。南平市第一医院、南平市第二医院、建阳第一医院、邵武市立医院、武夷山市立医院、建瓯市立医院和浦城县医院等7家医疗机构于2021年和2022年先后启动DRG实际付费工作。

接下来，市医保局将实时跟踪DRG付费改革运行情况，及时了解和解决实际工作中出现的新情况和新问题，确保我市DRG支付方式改革切实落地，稳步推进。

一、什么是DRG付费?

答: DRG的中文全称是按疾病诊断相关分组，实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理。DRG付费通俗来讲就是将治疗方案类似，医疗费用接近的疾病，再按照患者的年龄、性别、住院时间、临床诊断、手术操作以及疾病的合并症与并发症等因素将临床病例进行归类分组，通过大数据分析的方式科学计算每个组的费用标准，最后患者和医保基金再按照这个标准向医疗机构付费的一种支付模式。目前世界上包括美国、澳大利亚、新西兰、英国、法国、德国等发达国家在内的33个国家开展了DRG付费，是目前业内公认的较为先进的医保支付方式。

二、开展DRG付费有什么好处？

答: 首先明确两个概念：一个是按项目付费，另一个是打包付费。

按项目付费是指在患者治疗结束以后，按照医疗机构本次治疗所提供的医疗服务、药品、耗材等项目和价格，医保基金和患者逐项进行支付，是目前的主流付费方式，属于后付制的付费模式。这种模式有个很大的缺点，通俗的讲就是项目做得越多，就赚得越多。这就容易诱导医疗机构发生过度医疗等违规行为，从而导致医疗资源浪费和治疗费用虚高，增加患者的个人负担，降低医保基金使用效率。

打包付费是指通过对历史数据进行分析统计，或者按照诊疗方案、临床路径等规范性文件对某种疾病治疗费用进行测算，形成一个合理的费用标准，患者和医保基金按这个标准支付。这个费用标准包含了本次疾病治疗的床位、药品、耗材、护理、治疗和手术等全部费用。属于在治疗开始前就明确了本次诊疗的全费用，是一种预付费方式。

目前我市开展的DRG付费就是典型的打包付费。通过从按项目付费转变为按疾病分组打包付费后，我市医保基金的支付模式就从后付转为预付制，更好的发挥医保基金的战略购买作用，通过将药品、耗材和检查化验从医疗机构的利润项目转换为治疗成本，同时建立“结余留用、超支不补”的激励约束机制，来激发医疗机构主动遏制过度医疗，强化医疗成本管控，规范临床诊疗行为，提升院内精细化管理的内生动力，从而控制医疗费用的不合理增长，提高医保基金的使用效率，缓解患者的就医负担，最终实现“医、保、患”三方共赢的目标。

三、开展DRG支付方式改革后，患者看病结算会不会也有很大变化？

答: 根据DRG付费国家技术规范和相关文件的要求，目前，DRG付费患者端仍然按照项目和现行医疗保障政策以及医疗救助、大病保险等其他待遇政策进行支付和结算，与现行的结算流程保持一致，没有改变。医保基金则是支付DRG病组的费用标准扣除患者已经支付后的剩余部分金额。这种结算方式有两种好处。

一是无论该疾病的实际治疗费用是否低于支付标准，患者都是按实支付，不存在多负担的情况，最大程度保障了患者的利益。

二是患者端按实结算的情况下，医疗机构按规定可以出具项目明细清单，对患者除基本医疗保险以外的商业保险、公司或工会等提供其他医疗补贴这些需要项目明细清单作为佐证材料的报销不会产生影响。

四、执行DRG付费后患者的就医负担是否会下降？

答:目前，我市DRG付费政策是按照“结余留用、超支不补”的原则与医疗机构进行结算，简单来说也就是医疗机构完成本次治疗后实际医疗费用小于相关病组支付标准的部分金额，医院可以全额留用，超出病组支付标准的部分则由医院全额承担。若医疗机构在完成对患者诊疗后想能留有结余或者超支不多，那医院就必须要对医疗成本进行合理管控，规范自身的医疗行为，即不会再提供一些不必要的检查化验或使用一些性价比不高的药品和耗材，这样按照项目据实结算的患者同样也就不需要再负担以上相关费用。从而达到缓解就医负担的效果。

五、DRG付费和之前的按病种收付费有什么差别？以后医院还继续开展按病种收付费吗？

答: 按病种收付费和DRG付费都属于打包付费，两者执行范围类似，改革逻辑接近，但对比按病种收付费来说，DRG付费改革具有以下几个优势：

一是临床覆盖面更大，按病种收付费主要是以病种作为付费单位，目前我市按病种收付费项目共计452个，无法对临床上出现的疾病实现大面积覆盖，而DRG付费则是以病组为单位，每个病组内包含若干诊疗方式接近，资源消耗相似的病种。同时整个分组方案由中华医学会的顶级医疗专家制定，具备权威性，基本可以对目前临床出现的疾病做到全覆盖。根据数据统计，实行按病种收费的医疗机构临床覆盖率大概在50%左右，而实行DRG付费的医疗机构临床覆盖面可以达到96%。

二是管理程度更加精细，按病种收付费最大的一个问题是针对单纯的疾病进行管理，并未考虑到患者年龄，并发症和合并症等问题，对医疗机构的政策执行造成影响。而DRG付费则是综合考虑患者年龄、合并症、并发症及其严重程度进行了细化分组，再计算每个分组的支付标准，弥补了按病种收付费的不足，管理精细化程度明显更高。

三是费用测算更加精准，我市DRG付费是严格按照国家医保局出台的技术规范要求，收集近三年我市所有二级及以上医疗机构住院数据，经与医保数据多轮匹配，分析、整理，再运用数据库大数据分析手段进行测算，较以往仅通过对历史数据进行简单加权平均测算的按病种收付费更加精准。

基于以上三点优势，我市将用DRG付费逐步替代按病种收付费，执行DRG付费的医疗机构不再执行按病种收付费。

六、开展DRG付费会不会影响医院救治重病人或者影响医院的新技术、新药品的应用？

答: 在抢救危重病人的时候，医疗机构确实需要使用大量的抢救药品，造成医疗费用较一般病人偏高。同时，现在医学进步日新月异，越来越多的新技术，新药品投入到了临床使用，在造福患者的同时也造成医疗成本上升。在面临以上情况的时候，如果仍然简单粗暴的执行以往历史数据测算产生的病组费用标准，确实可能影响医院救治危重病人或者开展学科建设的积极性。我们在制定政策的时候已经充分考虑到这一问题，留出了“绿色通道”。对于危重症病人的抢救和使用国家政策鼓励的新药品和耗材，以及新开展的项目服务，经医保经办部门审核通过，允许对相关的病例按项目进行付费，待积累足够数据后再重新计算收费标准，确保不影响医院对危重患者的救治和学科建设发展。

七、目前我市有哪些医院开展了DRG付费工作？

答: 目前，南平市第一医院、南平市第二医院、邵武市立医院、建阳第一医院、武夷山市立医院、建瓯市立医院和浦城县医院等7家医疗机构已于2021年和2022年先后启动DRG实际付费工作，第九〇七医院、南平市妇幼保健院、延平区医院、建阳区妇幼保健院、邵武市妇幼保健院、建瓯市妇幼保健院、顺昌县医院、光泽县医院、松溪县医院、松溪县妇幼保健院和政和县医院等11家医疗机构于2023年10月1日起正式启动DRG实际付费工作。

八、开展DRG付费后将如何开展监管？

答: 实事求是的讲，世上不存在完美的政策，DRG付费改革也一样。DRG付费可以防止医疗机构过度医疗等违规行为，但也可能存在部分医疗机构或者医务人员，为过分追求费用结余，出现医疗不足，费用分解和转嫁等违规行为。具体来说比如必须开展的检查化验医疗机构没有做到位，让参保患者去院外的药店购买治疗所需的药品或者耗材，或者将部分费用分解到门诊，让参保患者用现金支付等。市医保局将针对这些违规行为和环节，结合信息化的智能审核系统，加大监管力度，同时也请广大参保群众积极配合我们，及时将存在以上违规行为的医疗机构和医务人员向市医保部门检举反馈，一同做好我市的医保支付方式改革工作，谢谢大家。

来源：南平市医保局