政和县构建全民健康“一网统管”服务体系：看病不出门，医生到家门

慢病管理专家、副主任医师张李生为星溪乡“4+N”全民健康服务团队讲解如何使用政和县慢病管理救治中心平台。 （徐陆锋 摄）

“小蔡，你今天的血压有点高，最近是不是过度劳累了？要注意日常饮食，不能饮酒，血压过高引起的危害不小哟……”3月28日，政和县星溪乡东峰村村民蔡相贵家中又如约来了医生朋友——家庭医生服务团队上门随访，为他测血压，给出专业指导意见。

看病不出门，医生到家门——这样的诊疗模式令蔡相贵直呼贴心：“我患高血压两年多了，过去要经常奔波医院复诊拿药，现在医生定期上门随访，每次检查后，我的血压数据自动上传，形成完整详尽的健康档案。在app上还可以随时随地与医生交流，太方便了。”

小蔡所说的app是今年3月政和县在慢病管理系统上线的患者端app，集记录、慢病知识、医生咨询、报告查看、健康评估等功能于一体，老年群体也可便捷使用app终端与签约医生互动。

线上的慢病管理服务与线下家庭医生签约服务的深度融合，大幅提高了政和县基层防病治病和健康管理能力。“今年以来，我们按照南平市全民健康网格化服务体系建设工作部署，着力构建全民健康‘一网统管’服务体系，让群众获得更公平、更可及的服务，以实际行动贯彻市委‘五增’要求，努力在增进福祉上求效。”政和县卫健局党组书记、局长陈仕丽说。截至今年3月底，政和由县、乡、村三级375名医务人员组建成76支“4+N”全民健康（家庭医生）服务团队，服务覆盖全县各乡（镇、街道），常住人口签约率达65.25%，重点人群签约率达83.50%，常住人口家庭医生签约率位列全市第一。

“签约家庭医生，我们每人每年只要付20元钱，太实惠了。不仅有家庭医生团队到家服务，他们还送给我们一张优惠卡，凭这卡可以免费去医院做一次彩超或者拍片的检查。光这检查的钱都超过了20元，你说划算不！”政和县星溪乡东峰村村民郑远娥说。

星溪乡卫生院院长张李生介绍，以星溪乡为例，按照全县全民健康“一网统管”服务体系建设要求，乡里组建起了“县级医院专科专家+注册执业医生+乡村医生+护士+若干名健康网格员”的“4+N”全民健康服务团队，团队定期集中在村部或入户提供慢病随访、健康咨询等服务。此外，为签约对象开通绿色通道，优先提供诊疗、费用结算、体检、预约县级专家等服务，同时增加体检项目，可享受“彩超、拍片、心电图和肝肾功能血脂血糖检查”中的任意一项服务。

可持续才会有发展，才能保健康。“一网统管”不仅满足了群众就近“看得好病”的需求，也符合医生群体诉求。据了解，政和县家庭医生签约服务费为每人90元/年，由签约个人、医保统筹基金、基本公共卫生服务经费三部分组成，原则上将不低于70%的签约服务费用于家庭医生签约服务团队人员的薪酬分配。“作为家庭医生，我们的待遇得到了充分保障，同时这份工作让我们能更深入基层百姓，更好服务大众，有着更多的成就感。”星溪乡卫生院副主任医师周德华说。

家庭医生高签约率的背后，同时也凝聚着健康网格员的辛苦努力。“健康网格员熟知村民情况，村民也信任他们，健康网格员搭建起了家庭医生与群众的桥梁纽带。”政和县镇前中心卫生院副院长赵仙春说。3月中旬，镇里对网格员进行常态化健康常识等培训，让他们熟练掌握各类实用应急救护技能。每次家庭医生服务团队到空白村、偏远村巡诊，都会提前联系网格员，做好对接、宣传、科普等工作，确保让健康资源延伸至群众“家门口”。

全民健康“一网统管”服务体系的建立，也离不开硬件改善和资金投入。政和县先后投资770余万元建立起慢病健康管理救治中心并投入使用，该中心集日常随访、筛查、诊断、管理、转诊等数字化功能为一体，包括1个县级智能化管理中心、10个乡（镇、街道）智能化管理分中心、88个村卫生室服务点，每个服务点配备了智能血糖仪和智能血压仪，“4+N”全民健康服务团队优先签约重点人群，并加强健康监测，随访数据同步上传至慢病健康管理分中心。政和县卫健局党组书记、局长陈仕丽表示，下一步，将继续完善政和县慢病管理系统功能，智能化赋能家庭医生签约服务，有序推进“智能化+网格化”融合全民健康管理。（徐陆锋 吴建辉）