今年起南平城镇职工医保实行市级统筹!你关心的问题都在这儿

2018-01-24 16:48 来源: 南平医疗保障微信  作者:
    2017年12月27日,南平市人民政府印发了《南平市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》(南政综〔2017〕531号)。从2018年1月1日起,南平市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹。

    在实施方案中哪些问题需要重点关注?赶紧看过来

    一、什么叫城镇职工基本医疗保险市级统筹?

    城镇职工基本医疗保险市级统筹,即全市执行统一的城镇职工基本医疗保险政策和大额医疗费用补充医疗保险政策,实现全市城镇职工基本医疗保险参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办流程、信息管理“六个统一”。

    二、哪些人员可以参加城镇职工基本医疗保险?

    全市城镇所有用人单位及其职工和退休人员;城镇个体工商户业主及其雇工;无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加南平市城镇职工基本医疗保险。

    三、医疗保险缴费比例和缴费基数怎么确定?

    参加城镇职工基本医疗保险的缴费比例为10%,其中:单位8%、个人2%。

    用人单位及其职工以职工月工资总额为基数缴纳基本医疗保险费;全市所有用人单位及其职工,城镇个体工商户业主及其雇工,以及各类灵活就业人员的月缴费基数最低不低于全市上年度职工月平均工资的60%,最高不超过全市上年度职工月平均工资的300%。各类参保人群的缴费基数由市医保局、财政局根据全市上年度职工平均工资及基本医疗保险基金收支情况,于每年10月底前确定,并向社会公布。

    四、参保人员有哪些医疗保障待遇?

    一是划拨个人账户。划拨比例为:40周岁(含)以下在职职工按缴费基数的2.7%划拨,40周岁以上的在职职工按缴费基数的3.2%划拨,退休人员按养老金的4%划拨,70周岁及以上的退休人员按养老金的4.5%划拨。

    二是住院(含特殊门诊)医疗费用享受报销待遇。报销标准为:在一个医疗保险年度(自然年度)内,参保人员在市内各定点医疗机构住院治疗发生的医保三目录内的医疗费用,在起付标准以上、最高支付限额以下部分,主要由统筹基金支付,但个人须承担一定的自付比例。在职职工、退休人员的自付比例标准如下:

    五、参保人员可以在哪些医药机构刷卡就医和购药?

    参保人员持本人社会保障卡可在全市定点医疗机构和定点零售药店以及省内全省医保联网定点医疗机构和定点零售药店就医、购药,实行即时刷卡结算。

    六、如何办理转院转诊手续?报销待遇如何?

    参保人员因病情需要转往其他定点医疗机构就医的,由办理转出的医疗机构副主任及以上职称的医师提出意见,经相关科室、医院医保办分管领导审核批准,报所在地医保经办机构备案后,即可转往其他定点医疗机构就医。

    参保人员在南平市内定点医疗机构之间转院实行逐级转诊,符合逐级转诊情形的参保患者,取消二次住院起付线。即:转往上一级定点医疗机构的,上一级定点医疗机构只收取住院起付标准的差额部分;转往下一级定点医疗机构的,下一级定点医疗机构不再收取住院起付线。

    办理转诊转院手续的参保人员在南平市外就诊发生的医疗费用,须个人承担统筹基金支付部分的10%;未办理转诊转院手续的参保人员在南平市外就诊发生的医疗费用,须个人承担统筹基金支付部分的30%。

    七、参保人员在外地突发疾病怎么办?

    参保人员在南平市外突发疾病,因急救、急诊住院发生的医疗费用,可凭医院出具的出院小结等相关资料到参保地医保经办机构报销。符合门诊危重病抢救情形,并在同一医疗机构住院治疗的,门诊费用(48小时内)并入住院结算,不另设起付线;未在同一医疗机构住院治疗的,门诊费用(48小时内)可按门诊危重病抢救病种标准报销。

    八、参保人员如何办理异地安置手续?如何就医?

    退休人员持本人在安置地办理的身份证、户口簿或居住证的原件及复印件到参保地医保经办机构办理异地安置手续。参保单位驻外机构的常驻人员,由单位在每年的第一季度到参保地医保经办机构办理常驻异地手续。

    安置在省内的,可在全省定点医保医疗机构就医,按南平市城镇职工基本医疗保险支付标准,即时刷卡结算医疗费用。

    安置在省外,通过跨省异地联网结算系统即时刷卡结算医疗费用的,个人须承担统筹基金支付部分的10%;没有通过跨省异地联网刷卡结算的,回参保地按南平市城镇职工基本医疗保险支付标准报销医疗费用。

    异地安置退休人员和常驻异地人员返回南平,在南平市定点医药机构就医、购药,可刷卡即时结算。

    同时,安置在省外的参保人员个人账户累计结余,可申请在次年的一月份转入参保人员提供的银行账户中。

    九、参保人员个人账户可用于支付哪些费用?

    (1)可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊和住院(含特殊门诊)发生的、由个人承担的医疗费用(美容、健美、非功能性整容、矫形手术以及各种减肥、增胖、增高等非疾病治疗类费用除外)。

    (2)可在定点零售药店支付购买药品(准字号药品、中药饮片)、医疗器械(食药监械字、药监械字)和消毒用品(卫消字)费用。

    (3)可用于支付在定点医疗机构发生的预防性免疫疫苗费用,包括乙肝疫苗、23价肺炎疫苗、麻风腮疫苗、狂犬病疫苗、甲肝疫苗、流感疫苗(含甲型H1N1疫苗)和戊型肝炎疫苗等7类二类疫苗。

    (4)可在规定的健康体检机构支付健康体检费用。

    (5)可用于缴纳大额医疗费用补充医疗保险费。

    (6)可用于国家、省上规定可以支付的费用。

    十、什么叫自付费用?

    基本医疗保险政策范围内,由参保人员个人承担的费用即自付费用。主要包括: 住院(包括门诊特殊病种)起付标准;起付标准以上,年度最高支付限额以内分段支付比例个人承担一定比例的费用;医保“三目录”范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目须个人承担一定比例的费用;办理转外就医手续须按比例个人承担的费用;以及大额医疗费用补充医疗保险最高支付限额以内按比例个人承担的费用。

    十一、什么叫自费费用?

    全部由参保人员个人负担的费用即自费费用。主要包括:医保“三目录”范围外的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目及医保“三目录”范围内个人自付比例100%的药品、项目;超过药品、项目的最高支付限额标准以上或医保支付结算价以上的费用;未办理转外就医手续须按比例个人承担的费用;参保人员待遇等待期内须按比例个人承担的费用;超大额医疗费用补充医疗保险最高支付限额以上的医保范围内医疗费用。

    十二、什么叫医保“三目录”?

    福建省基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》简称医保“三目录”。

    十三、什么情形发生的医疗费用城镇职工基本医疗保险不予报销?

    (1)在国外或港、澳、台地区治疗的;

    (2)因交通肇事及医疗事故或者其他原因造成伤害由责任方赔偿的;

    (3)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的;

    (4)因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的;

    (5)因美容、矫形等进行治疗的;

    (6)国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形。

    十四、参保人员怎么办理医保退休手续?

    参保人员达到法定退休年龄时,其本人基本医疗保险缴费年限(包括实际缴费年限和视同缴费年限)累计满25年的,可办理医保退休手续;缴费年限未满25年的,以上年度南平市职工平均工资的60%为基数,按医疗保险费征缴比例一次性补足不足年限的医疗保险费后(不划拨个人账户),可办理医保退休手续。参保人员办理医保退休手续后,不再缴纳基本医疗保险费,享受退休人员的医疗保险待遇。

    无力补缴不足年限的,可自愿申请参保缴费至满25年后,再办理医保退休手续。

    十五、符合哪些规定的工作年限可称为基本医疗保险视同缴费年限?

    在2002年1月1日前,符合以下规定的工作年限,可以视同职工基本医疗保险缴费年限:

    1.原在国家机关、事业单位、国有及国有控股企业、县以上集体企业的连续工龄;

    2.经县以上劳动(人事)部门批准招工的县以下城镇集体(含街居)企业的连续工龄;

    3.军人服现役年限或参加军人退役医疗保险的年限(包括实施职工基本医疗保险制度后);

    4.临时工被单位录取为正式职工以后,其最后一次在本单位当临时工的工作年限,经认定可合并计算的连续工龄。

    十六、哪些情形不能视同职工基本医疗保险缴费年限?

    1. 2002年1月1日后,若参保人员中断缴纳城镇职工基本医疗保险费,且不按规定补缴中断期间医疗保险费,其在2002年1月1日前的符合国家规定的累计工龄不能视同为职工基本医疗保险的缴费年限。

    2.被开除公职的判刑和劳教人员,其在2002年1月1日前连续工龄不能视同为职工基本医疗保险缴费年限。

    3.城镇职工基本医疗保险关系中断期间,选择参加当地城乡居民医保或其他国家规定医疗保障方式的人员,再次申请参加城镇职工基本医疗保险时,其参加城乡居民医保或其他医疗保障的缴费年限不能视同为职工基本医疗保险缴费年限。

    十七、首次参保的人员怎么享受医保待遇?

    首次参加职工基本医疗保险的参保人员,在连续参保的12个月内,按不超过当年统筹基金支付的最高限额的40%享受医保待遇。

    十八、医保关系中断的参保人员怎么享受医保待遇?

    参保人员职工基本医疗保险关系中断时间未超过3个月的,以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金按规定予以支付。中断时间超过3个月的参保人员暂停享受医保待遇。

    参保人员职工基本医疗保险关系中断时间超过3个月,以上年度南平市职工平均工资为基数,按医疗保险费征缴比例一次性补缴中断期间的基本医疗保险费后重新参保的,在重新参保的12个月内,按不超过当年统筹基金支付的最高限额的40%享受医保待遇;若本人不愿或无力补缴中断期间的基本医疗保险费,在重新参保的24个月内,按不超过当年统筹基金支付的最高限额的40%享受医保待遇。

    十九、达到或超过法定退休年龄的可以要求参加城镇职工基本医疗保险吗?

    无论何种原因未及时办理职工基本医疗保险参保、续保手续,现达到或超过法定退休年龄要求参保或续保的,其在城镇职工基本医疗保险制度实施后的实际缴费年限不得少于10年,缴费年限(包括视同缴费年限)不得少于25年。实际缴费年限不足10年的,按规定一次性补足。

    二十、参保人员办理医保关系转移有哪些规定?

    参保人员在南平市内办理医疗保险关系转移,只需办理个人账户转移,缴费年限合并计算;在福建省内跨统筹区转移,只转移医疗保险关系和个人账户,医疗保险统筹基金和公务员医疗补助以及大额医疗费用补充医疗保险不转移。

    从南平市外转入南平市统筹区的,在南平市的实际缴费年限须满10年,不足10年的,由转入的参保人员在转入时,按规定一次性补足。

    二十一、基本医疗保险对参保的用人单位有哪些规定?

    1.对用人单位因各种原因漏报或未参保的人员,由用人单位负责补缴基本医疗保险费,补缴后补建个人账户,补缴期间已发生的门诊和住院医疗费用统筹基金不予支付。

    2.用人单位中断缴纳医疗保险费超过三个月以上,其在职职工暂停享受医保待遇,退休人员医保待遇不受影响,直至用人单位补足所欠医保费后,恢复在职职工医保待遇,中断缴费期间在职职工发生的医疗费用统筹基金不予支付。

    3.用人单位在2015年前改制时,以存续企业方式没有为退休及内部退养人员预留基本医疗保险费,2015年后又因各种原因实施破产、撤销、解散或再次改制的,需要以2014年的预留标准为退休及内部退养人员预留10年基本医疗保险费。

    4.用人单位违反财务、会计、统计等有关法律规定,伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料,或者不设账册,致使医疗保险基数无法确定的;不按规定及时、足额缴纳医疗保险费的,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定予以处罚。

    二十二、定点医药机构怎么管理?

    南平市内符合条件的医药机构可向医保经办机构提出申请,经医保经办机构评估合格,经公示无异议后,医保经办机构与之谈判并签订医保服务协议,严格实行协议管理。

    定点医药机构要建立健全各项管理制度,严格执行基本医疗保险有关规定,做到因病施治、合理检查、合理用药;医保经办机构对定点医药机构实行事中事后监管,对违反服务协议的,按照协议追究违约方责任,涉嫌骗取医保基金的,由医疗保险行政部门依法依规处理,涉嫌犯罪的,依法移送司法部门处理。

    二十三、参保人员哪些行为属于违规?怎么处理?

    1.将本人的医疗保障卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病就医的;

    2.伪造或冒用他人医疗保障卡住院或办理门诊特殊疾病就医的;

    3.伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险基金的;

    4.其他骗取基本医疗保险基金的行为。

    参保人员或其他人员存在上述行为之一的,由医保经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用,并由相关部门按照有关规定进行处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    二十四、医保经办机构及其工作人员哪些行为属于违规?怎么处理?

    1.未按规定核定参保单位、职工的缴费工资基数,以及违反基本医疗保险基金使用管理规定,造成基本医疗保险基金损失的;

    2.擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽支付标准的;

    3.擅自减免参保单位和在职职工应当缴纳医疗保险费的。

    医保经办机构及其工作人员存在上述行为之一的,对直接责任人和相关责任人,由相关部门按照有关规定进行处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(责任编辑:姚心妮)