强化医保稽核 守护基金安全

今年9月23日，参保人黄某某的家属主动向南平市医疗保障基金中心退回了黄某某住院期间由医保基金支付的47398.09元。这是南平市参保人主动退回应当由第三方负担的医疗费用的典型案例，更是低成本、沟通赋能保障基金安全的一次生动实践。

2022年1月14日，南平参保人黄某某在福建省某定点医疗机构就诊住院，因医治无效于2022年3月3日死亡，期间产生医疗费312250.8元，其中个人负担154257.17元，医保统筹基金支付157993.63元。之后，患者家属陈某某等六人以损害责任为由将就诊的医疗机构起诉到法院。2023年11月16日，福州某某区人民法院做出民事判决，认定定点医疗机构对患者的损害后果承担30%的过错责任，该30%的过错责任产生的医疗费用此前已纳入基本医疗保险基金支付范围，故向南平市医保局发函通报该案情况。

医疗保险基金是人民群众的“救命钱、保命钱”，维护医保基金安全是医保部门的首要职责。医疗事故责任发生的医疗费用并不属于基本医疗保险基金的支付范围，南平市医保局高度重视，委派南平市医保经办机构进行核实追回，指定专人向当事人释明退回医保基金的法律法规，历时数月的被拒退款后，经与单位法律顾问充分沟通商议，拟启动司法途径解决。

律法无情人有情。为了节约双方的诉讼成本，普及基本医疗保障法律知识，诉讼在即，市医保中心分管同志再次主动联系患者明事理的家属陈某某进行深入沟通，互换角色，排除对方的侥幸心理，从利人助人、解除疑惑、诉讼后果、维护名誉等方面开展谈心，终于经过两次的真诚沟通，不仅成功提升了市民的法律意识，还让患者家属主动退回了应退回的医保基金。

“医保基金的快速追回，稽核工作的有效沟通方式，起到关键作用，真正地让‘医、保、患’关系和谐融洽，保障了基金安全。”南平市医保中心相关负责人表示，坚决守护医保基金安全底线，是保障人民医疗权益的重要基础。今年以来，南平市医保部门积极加强医保基金精细管理、预警管理与监督检查，聚焦线上审核、现场稽核、自查自纠、智能监管等重点，筑牢医保安全线；同时，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，创新工作方式，重拳打击欺诈骗保的违法违规行为，守好医保基金“钱袋子”。截止2024年10月，南平市定点医药机构追回违规违约费用约2800余万元，其中开展定点医药机构自查自纠追回违规违约费用1317.14万元。（供稿单位：大武夷新闻网 作者：蒋雪娇 郑仕友）