南平市医保局：为人民健康 提供可靠医疗保障

2021年3月，习近平总书记来闽考察时强调：“健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义”“要继续深化医药卫生体制改革，增加医疗资源，优化区域城乡布局，做到大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决，为人民健康提供可靠保障”。习近平总书记始终高度重视人民健康，他深刻指出，我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。全市医保部门深入学习贯彻习近平总书记来闽考察重要讲话和关于医疗保障工作的重要论述精神，坚持人民至上，持续深化医保改革，着力提升医保服务质效，使改革发展成果更多惠及人民，奋力推进医疗保障事业高质量发展。

一、坚持全民覆盖，构建多层次医疗保障体系。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十一次会议上强调，“要坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”。围绕这一重点任务，医保部门全面落实医疗保障待遇清单制度，大力推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重综合保障制度建设。坚持基本医保“保基本”。着眼“应保尽保”目标，织密织牢全民医疗保障网，基本医保主体保障功能不断夯实。2022年全市基本医保参保280.87万人，占常住人口的105.2%。坚持大病保险“保大病”。将城镇职工和城乡居民参保对象全部纳入大病保险保障范围，并通过合理调整起付线、最高支付限额、待遇支付比例、取消封顶线、对贫困人口倾斜支持等措施，逐步提高参保人员高额医疗费用“二次报销”待遇。2021年以来，全市共赔付大病保险84.05万人次，赔付金额12.58亿元，大病保险减负功能不断巩固。坚持医疗救助“托底线”。将特困供养人员、最低生活保障对象、脱贫人员等对象纳入救助范围，实行资助参保、医疗费用救助等措施，有效缓解困难群体因病致贫返贫问题。2021年以来，全市共实行医疗救助134.92万人次，救助金额1.92亿元，医疗救助托底保障功能不断增强。

二、坚持人民至上，提升医保基金使用效能。习近平总书记指出，“医保基金是人民群众的‘看病钱’、‘救命钱’，一定要管好用好”。医保部门始终把管好用好医保基金、提高基金使用效能作为核心任务来抓。根据医保基金可承受能力、群众就医需求、医疗机构改革发展等情况，全力推进医疗保障待遇政策改革，通过完善职工医保门诊共济保障机制、统筹推进个人账户改革和门诊待遇提升、统一门诊特殊病种种类、提高部分医保项目支付结算标准等措施，稳步提升待遇保障水平。今年1-6月，城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院实际报销比例分别为81.35%和62.58%，双双位居全省第一，城镇职工普通门诊报销比例提高至79.69%。注重医保基金精细化管理，持续开展县域紧密型医共体医保基金打包支付，建立健全打包基金预决算、动态监测、预警通报、绩效考核等制度，实现医保基金稳健运行。至2023年6月，城镇职工和城乡居民医保基金累计结余支付能力从濒临“穿底”分别提高到10.78个月和10.97个月，进入国家风险防控合理区间。综合运用协议管理、行政处罚、公开曝光、专项治理等手段，不断强化医保基金使用监管，累计追回定点医药机构违规违约金额约1.34亿元，取消或暂停定点服务协议37家，办理行政处罚案件30件，向有关部门移送问题或案件线索27条，有效遏制了医保基金“跑、冒、滴、漏”现象，形成了高压态势。

三、坚持协同治理，深化医保支付方式改革。习近平总书记指出：“要坚持不懈、协同推进‘三医联动’，推进国家组织药品和耗材集中带量采购改革，深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效能”。改革是医保部门的鲜明底色，也是增进民生福祉的强劲动能。近年来，医保部门坚持管用高效原则，着力推进以医保基金总额预算为基础，DRG（按疾病诊断相关分组）付费为主体的多元复合式支付方式改革，充分发挥医保基金杠杆作用，有力推动“三医”协同发展和治理。2019年，南平市作为全国首批、全省唯一的DRG付费试点城市，历经启动试点、模拟运行、实际付费等阶段工作，圆满完成试点任务，2022年被省上确定为“DRG支付方式改革示范点”。目前，全市符合条件的18家二级以上医疗机构全面实施DRG付费改革，覆盖率达100%，在全省率先提前一年实现DRG支付方式改革三年行动目标。同时，根据辖区内不同类型定点医疗机构的服务特点和规律，对尚不具备DRG付费条件的医疗机构或医疗服务，针对性实施按病种收付费、按床日付费、按人头付费、按定额付费等复合多元支付方式，满足了不同类型定点医疗机构的医保结算需求。持续深化医疗服务价格改革，2021年以来，先后对2283项医疗服务项目价格作动态调整，实行差异化医疗服务价格政策，引导群众面向基层就医，助力分级诊疗。创新实施区域性药采工作，在全省先行先试，先后探索开展国家、省集采品种以外的药品和低值医用耗材区域性谈判议价5批次，涉及43个药品品类和9类医用耗材，为医疗机构节约采购成本约7300万元，有效减轻群众看病就医负担。

四、坚持面向群众，优化医保经办服务。党的二十大提出“要采取更多惠民生、暖民心举措，着力解决好人民群众急难愁盼问题，健全基本公共服务体系，提高公共服务水平，增强均衡性和可及性”。医保部门始终把优化经办服务作为初心和使命，大力推进医保领域“放管服”改革，畅通医保服务事项网上办、掌上办、自助办、电话办、邮寄办和邮箱办等便捷渠道，实现医保服务事项“跨省通办”13项、“全省通办”11项、“市内通办”30项。全面推进跨省异地就医直接结算服务，目前，全市281家定点医疗机构实现住院费用跨省直接结算、1200多家定点医疗机构开通普通门诊和门诊特殊病种费用跨省直接结算、532家定点零售药店开通跨省异地购药直接结算，给异地就医群众带去实实在在的便利。助力全民健康网格化建设，协同落实家庭医生签约服务，在全市142个乡镇（街道）设置医保窗口，1920个村（社区）配备医保协理员，下沉服务事项22项，构建群众家门口的医保服务圈。