卫健资讯｜建阳区卫生健康局报送的《创新“公共卫生联合体” 打通服务“最后一公里”》入选国家基本公共卫生服务典型案例汇编

《综合管理篇》

国家基本公共卫生服务项目自 2009 年实施以来，已成为我国医疗卫生体系中的重要基础性工程，是推动“健康中国”战略落地、实现全民健康覆盖的核心举措。该项目以保障人民群众基本健康需求为出发点，内容涵盖居民健康档案管理、健康教育、预防接种、重点人群健康管理等多项服务，旨在通过均等化的公共服务供给，提升全民健康水平。近年来， 随着服务内容不断扩展和深化，各地在政策执行、资源整合和管理机制等方面持续探索，逐步形成了统筹协调、分级负责、多元参与的综合管理模式。

本篇章聚焦于基本公共卫生服务在管理体系方面的系统性实践与机制创新，内容涵盖县域医共体背景下的项目整合、资金绩效分配改革、信息化监管平台构建、多部门协同机制的建立等。通过对 13 个典型案例的梳理与分析，全面展现各地在组织架构优化、运行机制创新和管理工具应用等方面的突破。这些案例不仅反映了当前基本公共卫生服务管理的最新进展，也为构建更加科学、高效、可持续的服务体系提供了实践依据和制度参考，旨在为各级卫生健康行政部门和基层实施单位提供可复制、可推广的典型经验，进一步推动基本公共卫生服务实现规范化管理、精细化运作和系统化推进。

打通服务“最后一公里”

福建省南平市建阳区卫生健康局

创新推行“356”工作法，即三个机制、五个统一、六个到位。

（一）构建“三大机制”强基础

1.建立协作机制

一是整合公共卫生职能，规范服务管理。建立了以建阳区总医院为龙头，疾病预防控制中心、卫生监督所、妇幼保健院等7家成员单位为支撑，14家基层医疗卫生机构为管理站的管理网络，明确了各相关单位、部门的工作职责，承担技术指导、业务培训、日常督导、考核复核等工作，确保各部门在工作中协同配合、形成合力，推动公共卫生各项工作向纵深方向发展。

二是导入各类健康资源，落实家签服务。统筹教育、财政、人社、残联、医保、总工会、民政、农业农村、妇联、红十字会、计生协等多部门力量，系统整合并导入各类健康政策与资源，形成跨部门协作合力。

2.建立“中心”机制

一是“公卫管理中心”构建管理枢纽。在区公共卫生联合体下设“公卫管理中心”，中心下设综合部（含健康管理部）、家庭医生签约部、健康扶贫工作部、公卫资金管理部四大职能部门，抽调骨干人员实行集中办公，打造稳定专业的专家团队。

二是“家签中心”夯实服务终端。各基层医疗机构设立“家签中心”，配置自助体检设备，实现基础健康检测便民化；规范公示家庭医生团队信息，确保团队成员构成稳定；公开透明化签约服务流程，保障群众清晰知晓服务环节。

3.建立服务机制

一是提升团队整体服务水平。建立“4＋N”全民健康服务团队服务模式，组建111支“县级医院专科专家+基层注册执业医生+乡村医生+护士+若干名健康网格员”组成的“4+N”全民健康服务团队，配备家庭医生462人，精准对接约34.6万群众的健康服务需求。

二是聚焦偏远地区服务难题。构建“巡诊+入户”双轨服务模式，在偏远乡村设置巡诊点，由各服务团队按区域包干，定期深入村落开展巡诊；针对慢性病患者、老年人等重点人群，严格按照签约服务内容，定时进村入户完成履约服务，真正实现健康服务“进网入格”。

三是“积分制”促进优质资源下沉。制定专科专家下基层服务“积分制”，优化专科专家下基层服务内容，通过定时服务、“点单式”服务等方式，共向基层派驻各类专科专家112名（其中14名队长为区级医疗机构副院长），下沉服务115人次，累计积分11500分，有效破解了专科专家下基层任务不明确、时间不清晰、供需不匹配等问题。

（二）实行五个统一

1.统一服务模式

网格员负责调查、宣教、推送，乡医实施转诊，卫生院开展治疗、干预，总医院促进优质资源下沉。

2.统一信息管理

一是统一医生端和居民端平台在线签约、在线咨询、健康资讯推送。

二是统一运用数据平台监测辖区慢性病的患病情况、家签及基本公共卫生服务各项指标完成情况。

3.统一“一站式”服务

一是针对辖区常住人口。由“4+N”全民健康服务团队携带智能查体设备入村入户，现场开展基本公共卫生服务项目体检，并将采集数据实时传入福建省基层医疗卫生信息系统内。

二是针对城镇化流动人口。在建阳中医院设立流动人口健康管理部，以乡镇为单位进行排班，每天安排乡镇团队开展健康服务日管理模式，定期为流动人口提供家签、公共卫生“一站式”服务。

4.统一在线签约

各基层医疗机构统一部署在线签约平台，优化医生端和居民端操作界面，提供推送在线签约、在线咨询等功能，实现“指尖上的健康服务”。

5.统一“一人一档”

建立居民标准化健康档案，将居民签约信息、履约情况录入到签约单补充协议内容中，确保健康扶贫系统、福建省基层医疗卫生信息系统与家庭医生签约平台数据同源、信息一致，实现居民健康数据的精准管理和动态更新。

（三）落实六个到位

1.政策宣传告知到位

通过印制宣传资料、线上推送、开展主题宣传、面对面宣教等形式开展健康宣传；创新以搭建场景体验，设置“健康银行”“膳食运动超市”等各种群众健康体验式场景，开展“健康五驾马车”（宣教、饮食、运动、治疗、监测）场景化宣教。

2.智能设备配备到位

一是高效便携。公卫体检系统具有一体化、体积小、重量轻等特点，集中查体省人力、入户随访更便捷；二是智能互联。支持身份证、医保卡刷卡，检测结果自动上传，中医体质辨识可自动统计、分类，数据均会自动上传至公卫平台。三是准确规范。纸质档与电子档同步更新，档案的真实性、完整性、规范性得到控制；四是减负增效。集中体检和随访后省去填写纸档和录入电子档的工作量，节约50%以上人力成本，大幅提高工作效率。

3.入户上门服务到位

依托公卫体检系统，为行动不便居民提供入户签约+即时履约服务。根据服务对象身体实际情况，量身定制“服务套餐”，确保服务精准对接需求。

4.“流口盲点”签约到位

强化流动人口家签履约盲点管理，在建阳区中医院设立健康管理部，为流动人口提供健康体检、慢病随访、家庭医生签约及履约服务。

5.重点人群签约到位

根据服务对象需求设置点单式、差异化的有偿签约服务项目，满足群众多元化的健康服务需求。全人群签约242517人，签约率达到70.50%，重点人群签约102385人，签约率达到94.37%。

6.签约履约承诺到位

一是农村地区以村卫生室为签约服务主体，乡村医生为签约服务第一责任人，采取划片负责、以家庭为单位开展签约；二是城区以全科医生为签约主体，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

（一）管理效能“量质双升”

1.覆盖面扩大。截至2024年底，高血压、糖尿病患者、65岁及以上老年人管理人数分别增至30285人、10792人、41257人，管理率较2017年分别增长30.03%、39.89%、35.62%；高血压、糖尿病患者规范管理率分别由2017年的70.8%、72.0%、提升至2024年的87.8%、88.5%；65岁及以上老年人城乡社区规范管理服务率由2017年的67.56%提升至2024年的75.1%。

2.控制率提升。管理人群血压、血糖控制率分别提升至86.7%、80.2%，较2017年分别增长16.8%、11.5%。

（二）资源整合“全域增效”

县域内就诊率从2017年90.56%提升至2024年92.37%，基层门急诊占比达52.67%，较2017年提升3.59个百分点。

（三）群众获得感“显著增强”

患者满意度从2019年90.49%提升至2024年93.64%，城乡居民健康素养水平从2022年25.4%提升至2024年31.57%，健康行为形成率明显提高。

一是构建慢病管理中心。结合城区居民就诊渠道多样化的实际，总院牵头建设慢病一体化门诊，形成“总院-基层医疗机构-社区”三级联动、分级负责的慢病管理网络。通过慢病管理中心实施季度轮训制度，重点提升基层医生慢病管理能力；在门诊过程中鼓励慢性病患者与家庭医生签约，享受个性化的健康评估、用药指导、定期随访等服务，实现慢性病的全程、连续管理。

二是推动网格化管理中心建设。通过信息化展呈、具象化体验，构建群众沉浸式宣教阵地，让群众充分了解在签约后可通过健康网格享受到的健康管理和健康知识，引导群众更好地树立第一健康责任人的理念。

三是进一步扩大宣传力度。针对慢病患者和特定群体以及季节性特征，录制心肌梗死、脑梗、季节性传染病等系列宣传片，每月在电视台或视频推送方式宣传，努力提高全区城乡居民健康素养水平。