以案释法丨隐瞒交通事故谎称摔伤，骗取医保基金终落法网

明明是交通事故，却谎称“在家中不小心摔倒”；明明有责任方赔偿，却想方设法让医保“买单”……这种看似“聪明”的做法，实则已经触犯刑法。2026年4月23日，光泽县人民法院对光泽县人民检察院提起公诉的危某诈骗案进行当庭宣判。经法院审理，依法判决被告人危某构成诈骗罪，判处拘役三个月，缓刑六个月，并处罚金人民币2000元。被告人危某表示服判，不上诉。

1、案情简介

2024年12月9日，被告人危某的父亲危某甲驾驶正三轮轻便摩托车正常行驶在光泽县乡镇某路段，因避让由右侧路外驶入道路的席某驾驶的自行车而倒地受伤。事故经交警认定，席某负主要责任。事故发生后，危某甲被送往医院治疗，医疗费用共计1.2万余元。按照相关规定，交通事故应由责任方或保险公司承担医疗费用，不属于医保报销范围。

危某明知这一规定，却动起了“歪脑筋”。他在帮其父亲办理住院手续时，向医生和医保经办机构隐瞒了父亲交通事故的事实，谎称父亲是“自己在家中不小心摔倒受伤”，并以此为由申请医保报销，2024年12月16日成功骗取医保基金7222.02元。

2、检察机关履职

2025年10月17日，医保部门通过后期数据核查发现，危某甲的住院记录与交警部门的事故记录存在关联，遂将线索移送公安机关。检察机关提前介入侦查，引导公安机关调取交通事故责任认定书、医院病历记录等关键证据，查明了危某隐瞒真相、虚构事实骗取医保基金的完整事实。案发后，被告人危某接公安机关电话通知主动到案，如实供述自己的罪行，退出全部骗取的医保基金，法院遂作出如上判决。

3、以案释法

为什么交通事故不能走医保？很多群众不理解，同样是受伤住院，为什么交通事故就不能用医保？根据相关法律规定，交通事故属于“应当由第三人负担”的情形，医疗费用理应由肇事方或保险公司承担，不应由医保基金支付。如果隐瞒事故真相、虚构“自己摔倒”等事实骗取医保报销，就构成了诈骗罪。简单来说：谁撞的，谁出钱；骗医保，是违法。

4、检察官提醒

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，不是事故赔偿的“提款机”。隐瞒真相、虚构摔伤，看似占了便宜，实则踩了法律红线。莫因一时贪念，换来一生污点。很多涉案人员起初认为“只是说了个谎”“医保的钱不用白不用”，直到站上被告席才追悔莫及。即便事后退赔了全部钱款，也只能作为从轻处罚的情节，并不能“免罪”。一旦被追究刑事责任，还将留下犯罪记录，影响本人及子女就业、出行、贷款等方方面面。

5、法条链接

《中华人民共和国刑法》

第二百六十六条诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

《中华人民共和国社会保险法》

第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的（如交通事故中肇事方应承担的医疗费用）；3.应当由公共卫生负担的；4.在境外就医的。（来源：南平医疗保障）